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Der Treuhänder in der privaten Krankenversicherung ist Vertreter der Interessen der Gesamtheit der Versicherungsnehmer.
Er erfüllt eine Prüfungs- und Kontrollaufgabe, welche bis zur Umsetzung der dritten EWG-Richtlinie Schadenversicherung
und Lebensversicherung 1994 durch die staatliche Genehmigungsbehörde erfolgte.
Sowohl bei Prämienänderungen (§ 155 VAG, § 203 Abs. 1 und 2 VVG) wie auch bei AVB-Änderungen
(§ 203 Abs. 3 VVG) ist die Mitwirkung und Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders erforderlich,
welche mit Wirkung für alle betroffenen Versicherungsnehmer deren an sich nach Vertragsrecht
erforderliche Zustimmung ersetzt.
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1. |
Die Aufgaben des Treuhänders
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1.1 |
Die Aufgaben des Prämientreuhänders (mathematischer Treuhänder)
Die Aufgaben des Prämientreuhänders werden im Einzelnen in § 155 VAG in Verbindung mit § 203 Abs. 1 und 2 VVG
geregelt. Demnach dürfen bei einer Krankenversicherung, bei der das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers
ausgeschlossen ist, Prämienänderungen erst in Kraft gesetzt werden, nachdem ein unabhängiger Treuhänder
die erforderlichen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Änderung zugestimmt hat.
Vorgeschaltet jedoch ist diesem Vorgang die Prüfung der in § 203 Abs. 2 VVG angesprochenen Änderung des
Schadenbedarfs und der Lebenserwartung bzw. der in § 155 Abs. 3 und 4 VAG sowie ggf. in den vertraglichen
Anpassungsklauseln definierten Indikatoren, nämlich der auslösenden Faktoren als Maß für den Vergleich
von erforderlichen und rechnungsmäßigen Versicherungsleistungen bzw. Sterbewahrscheinlichkeiten. Erst eine
durch diesen Vergleich aufgezeigte Äquivalenzstörung kann nach bestehendem Recht die Voraussetzungen
für eine Prämienänderung durch Anpassung begründen. Sofern sich die Äquivalenzstörung bei den Versicherungsleistungen
als nicht vorübergehend erweist bzw. eine Äquivalenzstörung bei der Sterblichkeit vorliegt (diese wird bereits
per Gesetz als nicht vorübergehend angesehen), müssen die Beiträge den geänderten Verhältnissen angepasst werden;
das Unternehmen hat hier keine Wahl. Die Berechnung der Prämien hat dann nach versicherungsmathematischen Grundsätzen
auf der Grundlage aktueller, stimmiger und aussagefähiger Statistiken unter Berücksichtigung des im Tarif
festgestellten Schadenverlaufs und unter evtl. Korrektur der sonstigen in die Berechnungen eingehenden
Rechnungsgrundlagen zu erfolgen.
Dem Treuhänder sind sämtliche für die Prüfung der Prämienänderungen erforderlichen technischen Berechnungsgrundlagen
einschließlich der hierfür benötigten kalkulatorischen Herleitungen und statistischen Nachweise vorzulegen.
In den technischen Berechnungsgrundlagen sind die Grundsätze für die Berechnung der Prämien und Alterungsrückstellung
einschließlich der verwendeten Rechnungsgrundlagen und mathematischen Formeln vollständig darzustellen; von diesen
darf bei der Berechnung der individuellen Prämien nicht abgewichen werden.
Die Zustimmung des unabhängigen Treuhänders ist nun rechtliche Voraussetzung für die vom Versicherer beabsichtigte
Änderung und ersetzt mit Wirkung für alle betroffenen Versicherungsnehmer deren nach Vertragsrecht notwendige Zustimmung.
Der Treuhänder ist somit nicht Vertreter eines einzelnen Versicherten, sondern Vertreter der Gesamtheit der Versicherten
des Tarifs und er hat seine Prüfung im Interesse der Versicherten vorzunehmen.
Er hat deshalb die Prämienänderung nicht nur darauf zu überprüfen, ob alle vom Gesetz vorgesehenen Vorschriften
eingehalten wurden, sondern dass sie in der berechneten Höhe dem veränderten Schadenbedarf unter Einbeziehung der
geänderten Lebenserwartung entspricht. Bei dieser Überprüfung hat er darauf zu achten, dass die Prämien in der
vorgesehenen Höhe erforderlich sind, um die künftige dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistungen an die
Versichertengemeinschaft – bei unverändertem künftigem Schadenbedarf – zu gewährleisten.
Der mathematische Treuhänder in der Krankenversicherung hat also zu überprüfen, ob die Beiträge auf der Basis
der Schadenauswertungen mehrerer Rechnungsjahre unter Verwendung stimmiger Berechnungsgrundlagen
(Ausscheidewahrscheinlichkeiten, Kostenzuschläge, u.a.) und des Formelwerks der anerkannten Regeln
der Versicherungsmathematik für den in Frage kommenden Bestand korrekt berechnet wurden, unabhängig
von der Entwicklung der Beiträge der Einzelperson.
Nur wenn der Treuhänder auf Grund seiner Prüfung zu dem begründeten – und nachvollziehbaren – Schluss kommt,
dass die Berechnungen unangemessen sind, d.h. nicht der Schadenentwicklung entsprechen, seien sie zu hoch oder
auch zu niedrig, oder andere Berechnungsgrundlagen nicht akzeptabel sind, hat er seine Zustimmung zu verweigern.
Die Zustimmung ist zu erteilen, wenn die Berechnung der Prämien mit den dafür bestehenden Rechtsvorschriften
in Einklang steht. Bei relativ hohen Beitragssteigerungen wird der Versicherer in der Regel die Beitragserhöhungen
nach oben begrenzen bzw. limitieren. Für die Finanzierung dieser Beitragsnachlässe sind zum Teil beträchtliche
Geldmittel erforderlich, die den Versicherten zum Zeitpunkt der Beitragsanpassung kalkulatorisch zuzuschreiben sind.
Größtenteils kommen diese Finanzierungsmittel aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung, in der die für
die Versicherten zu verwendenden Unternehmensüberschüsse angesammelt werden. Dem Unternehmen obliegt die Pflicht,
diese Überschussmittel im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen für die Versicherten zu verwenden.
Weiter hat der Gesetzgeber dem Treuhänder die zusätzliche Aufgabe zugewiesen, die Verwendung dieser Überschussmittel
gemäß § 155 Abs. 2 VAG zu überprüfen, zumal durch die Verwendungsart „Beitragslimitierung“ ein enger
Sachzusammenhang mit der vom Treuhänder zu prüfenden Beitragsanpassung besteht. Dabei hat der Prämientreuhänder
insbesondere die Zumutbarkeit von Beitragssteigerungen für die Gemeinschaft der „älteren Versicherten“ zu prüfen.
Gemäß § 155 Abs. 2 VAG obliegt es dem Prämientreuhänder, „dem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit der prozentualen
und absoluten Prämiensteigerungen für die älteren Versicherten ausreichend Rechnung zu tragen“. Dabei ist der Begriff
„älterer Versicherter“ an verschiedenen Stellen des VAG definiert als ein Versicherter mit einem zum Zeitpunkt der
Anpassung erreichten Alter von 65 Jahren oder mehr. Mit diesem „Recht“ des Treuhänders muss jedoch sehr umsichtig
umgegangen werden, da bei zu starker Limitierung eines Tarifs evtl. nicht mehr genug Mittel für andere Tarife zur
Verfügung stehen und so die Belange anderer Versicherter beeinträchtigt werden – auch dies ist nach
§ 155 Abs. 2 VAG zu vermeiden.
Die Zumutbarkeit einer Prämienerhöhung ist allerdings subjektiv interpretierbar und bedarf einer Objektivierung.
So kann in einem Tarif eine Steigerung von 50 % noch zumutbar sein, da die absolute Erhöhung vergleichsweise gering ist,
in einem anderen Tarif sind evtl. bereits 20 % kaum zu akzeptieren. Eine individuelle Betrachtung, d.h.
eine Betrachtung bezogen auf den einzelnen Versicherten, ist ausgeschlossen. Wenn überhaupt, kann Zumutbarkeit
nur kollektiv für eine Tarifgemeinschaft oder eine Vertragsgemeinschaft definiert werden. Bei der Bewertung der
Zumutbarkeit von Beitragssteigerungen können verschiedene Komponenten, wie etwa die seit der letzten Anpassung
verstrichene Zeit, die Art des Tarifs (Voll-, Ergänzungsversicherung), maximale absolute und prozentuale Steigerungen,
andere Steigerungsraten (z.B. Steigerung in der GKV) zu berücksichtigen sein.
Limitierungsmaßnahmen und ihre Begründung hinsichtlich der gesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen hat
das Versicherungsunternehmen dem Prämientreuhänder zur Prüfung vorzulegen. Die Rolle des Treuhänders bei dieser
Prüfung besteht darin, dass die gesetzlichen und vertraglichen Rechte der Versicherten bei der Limitierungsmaßnahme
gewahrt werden. Dabei hat er insbesondere zu überprüfen, ob das Versicherungsunternehmen bei seiner Entscheidung
über die Verwendung der zur Verfügung stehenden Mittel eine angemessene Verteilung auf die Tarifgemeinschaften vorgesehen
und der Zumutbarkeit der Prämiensteigerungen für ältere Versicherungsnehmer Rechnung getragen hat.
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1.2 |
Die Aufgaben des Bedingungstreuhänders (juristischer Treuhänder)
Die Aufgaben des Bedingungstreuhänders werden in § 203 Abs. 3 VVG geregelt. Demnach kann gemäß
§ 203 Abs. 3 Satz 1 VVG der Versicherer bei einer nicht nur vorübergehenden Veränderung der
Verhältnisse des Gesundheitswesens die Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen mit Zustimmung
des unabhängigen (Bedingungs-)Treuhänders den veränderten Verhältnissen anpassen.
Als Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kommen vor allem Änderungen gesetzlicher Rahmenbedingungen
(etwa im Bereich der Sozialversicherung oder auf die Heilberufe bezogener Vorschriften) in Betracht,
hierneben aber auch Änderungen infolge des medizinischen Fortschritts. Dabei muss die Anpassung zur
hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich und angemessen sein. Die Erforderlichkeit
in diesem Sinne ist dann gegeben, wenn ohne die Anpassung die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge gefährdet
oder das Vertragsverhältnis unter Aufrechterhaltung des Leistungsversprechens nicht sinnvoll fortführbar wäre.
Die Anpassung darf dabei nicht weiter gehen, als dies durch die veränderten Rahmenbedingungen erforderlich ist,
und sie muss angemessen sein, d.h. der Billigkeit entsprechen. Alle diese Voraussetzungen hat der
unabhängige (Bedingungs-) Treuhänder zu prüfen und nur im Falle ihres Vorliegens die Zustimmung
zur Anpassung der laufenden Verträge zu erteilen.
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2. |
Die Bestellung des Treuhänders
Die Bestellung des Treuhänders ist in § 157 VAG geregelt:
(1) Zum Treuhänder darf nur bestellt werden, wer zuverlässig, fachlich geeignet und von dem Versicherungsunternehmen
unabhängig ist, insbesondere keinen Anstellungsvertrag oder sonstigen Dienstvertrag mit dem Versicherungsunternehmen
oder einem mit diesem verbundenen Unternehmen abgeschlossen hat oder aus einem solchen Vertrag noch Ansprüche
gegen das Unternehmen besitzt. Die fachliche Eignung setzt ausreichende Kenntnisse auf dem Gebiet der Prämienkalkulation
in der Krankenversicherung voraus. Zum Treuhänder kann grundsätzlich nicht bestellt werden, wer bereits bei zehn
Versicherungsunternehmen oder Pensionsfonds als Treuhänder oder Verantwortlicher Aktuar tätig ist. Die Aufsichtsbehörde
kann eine höhere Zahl von Mandaten zulassen.
(2) Der in Aussicht genommene Treuhänder muss vor seiner Bestellung der Aufsichtsbehörde unter Angabe der Tatsachen,
die für die Beurteilung der Anforderungen gemäß Absatz 1 wesentlich sind, benannt werden. Wenn Tatsachen vorliegen,
aus denen sich ergibt, dass der in Aussicht genommene Treuhänder die Anforderungen nach Absatz 1 nicht erfüllt,
kann die Aufsichtsbehörde verlangen, dass eine andere Person benannt wird. Werden nach der Bestellung Umstände bekannt,
die nach Absatz 1 einer Bestellung entgegenstehen würden oder erfüllt der Treuhänder die ihm nach diesem Gesetz
obliegenden Aufgaben nicht ordnungsgemäß, insbesondere bei Zustimmung zu einer den Rechtsvorschriften nicht entsprechenden
Prämienänderung, kann die Aufsichtsbehörde verlangen, dass ein anderer Treuhänder bestellt wird. Erfüllt in den
Fällen der Sätze 2 und 3 der in Aussicht genommene oder der neue Treuhänder die Voraussetzungen nicht oder
unterbleibt eine Bestellung, so kann die Aufsichtsbehörde den Treuhänder selbst bestellen. Das Ausscheiden des
Treuhänders ist der Aufsichtsbehörde unverzüglich mitzuteilen.
(3) Auf die Bestellung eines Treuhänders im Fall einer Vertragsanpassung nach § 203 Absatz 3 des
Versicherungsvertragsgesetzes sind Absatz 1 Satz 1, 3 und 4 sowie Absatz 2 entsprechend anzuwenden.
Die fachliche Eignung setzt ausreichende Rechtskenntnisse, insbesondere auf dem Gebiet der Krankenversicherung, voraus.
Danach sind folgende Kriterien für die Bestellung maßgebend:
- Zuverlässigkeit
- Fachliche Eignung
- Unabhängigkeit
Zuverlässigkeit wird häufig gleichgesetzt mit Authentizität und Pflichtbewusstsein, zuverlässig mit aufrichtig, erprobt,
glaubwürdig und verantwortungsbewusst. All diese Prädikate sollten für die Bestellung eines Treuhänders gelten und
nachhaltig erfüllt sein.
Die fachliche Eignung des Prämientreuhänders wird laut Gesetz durch ausreichende Kenntnisse auf dem Gebiet der
Prämienkalkulation bzw. der Rechtskenntnisse im Bereich der Krankenversicherung erfüllt. Letztlich gelten hinsichtlich
Zuverlässigkeit und fachliche Eignung des mathematischen Treuhänders, wenn auch nicht explizit erwähnt,
ähnliche Kriterien wie für den Verantwortlichen Aktuar (§ 156 VAG): Er muss zuverlässig und fachlich geeignet sein.
Fachliche Eignung setzt ausreichende Kenntnisse in der Versicherungsmathematik und Berufserfahrung voraus.
Da der mathematische Treuhänder das „Pendant“ zum Verantwortlichen Aktuar hinsichtlich Prämienkalkulation und
Verwendung der Überschussmittel darstellt, sollte er diesem auch theoretisch und praktisch gewachsen sein.
Die fachliche Eignung des Bedingungstreuhänders setzt ausreichende Rechtskenntnisse, insbesondere auf dem
Gebiet der Krankenversicherung, voraus.
Die Aufsichtsbehörde (BaFin) prüft das Vorliegen der drei genannten Kriterien vor der Bestellung des Treuhänders
und erteilt, sofern die Kriterien erfüllt sind, ihre Zustimmung zur Bestellung des in Aussicht genommenen Treuhänders.
Liegen Tatsachen vor, dass der gewählte Treuhänder die Anforderungen nicht erfüllt, kann die BaFin die Benennung
einer anderen Person verlangen (§ 157 Abs. 2 VAG). Sofern nach der Bestellung Umstände bekannt werden,
die nach § 157 Abs. 1 VAG einer Bestellung entgegenstehen würden oder erfüllt der Treuhänder die ihm
nach dem VAG obliegenden Aufgaben nicht ordnungsgemäß, kann die BaFin die Bestellung eines anderen Treuhänders
verlangen oder ist zur Ersatzvornahme berechtigt. Auch ist das Ausscheiden eines Treuhänders der BaFin
unverzüglich mitzuteilen.
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3. |
Die Unabhängigkeit des Treuhänders
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3.1 |
Erfordernis der Unabhängigkeit und seine Prüfung
Die Unabhängigkeit des Treuhänders ist eine aufsichtsrechtliche Anforderung.
Nach § 157 VAG erfordert die Bestellung des Treuhänders eine vorherige
aufsichtsbehördliche Überprüfung der in Absatz 1 genannten Bestellungsvoraussetzungen,
darunter auch der Unabhängigkeit vom Versicherungsunternehmen. Damit unterliegt die Prüfung
und Feststellung der Unabhängigkeit der Entscheidung der BaFin.
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3.2 |
Kriterien der Unabhängigkeit
§ 157 Abs. 1 Satz 1 VAG enthält zwar für die aufsichtsamtliche Prüfung der Unabhängigkeit einzelne
Kriterien, deren Aufzählung aber nicht abschließend ist. Die - als selbstverständlich auch vom
Gesetzgeber vorausgesetzte - Honorierung der fachlich und zeitlich aufwendigen Treuhändertätigkeit wird
nicht genannt und kann per se weder dem Grunde noch dem Umfang nach Anlass für eine Verneinung der Unabhängigkeit sein.
Dies folgt schon daraus, dass Treuhänder, anders als z.B. Wirtschaftsprüfer, nur natürliche Personen sein können,
die jeweils für sich allein ein Versicherungsunternehmen zu begleiten haben und damit gegebenenfalls vollauf
ausgelastet sein können. Allerdings muss die Honorierung dem Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad entsprechen
und darf nicht als Erfolgshonorar gestaltet sein.
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3.3 |
Laufende Kontrolle durch die Aufsichtsbehörde
Aus § 157 Abs. 2 Satz 3 VAG folgt, dass die Unabhängigkeit des Treuhänders auch der laufenden Kontrolle
durch die Aufsichtsbehörde unterliegt. Hierzu hat die Behörde u.a. Gelegenheit bei im Hause des Versicherers
durchgeführten Prüfungen, in deren Rahmen in der Regel auch die Vorlage der Treuhänderverträge verlangt wird.
Außerdem sind sowohl Prämienanpassungen nach § 203 Abs. 2 als auch Bedingungsänderungen nach
§ 203 Abs. 3 VVG der Aufsichtsbehörde vorzulegen, die die Einhaltung aller in § 203 VVG in Verbindung
mit §§ 155 und 157 VAG genannten Wirksamkeitsvoraussetzungen für eine Prämien-und/oder Bedingungsanpassung überprüft.
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3.4 |
Fehlen der Unabhängigkeit
Stellt die Aufsichtsbehörde fest, dass die erforderliche Unabhängigkeit eines Treuhänders nicht (mehr) gegeben ist,
so veranlasst sie die Bestellung eines neuen Treuhänders. Materiell den Anforderungen des § 203 Abs. 2 und 3 VVG
entsprechende, vom bisherigen Treuhänder bis zu seiner Abberufung erteilte, Zustimmungen bleiben wirksam.
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3.5 |
Erfahrungen aus der Praxis
Angesichts der sich verstärkenden Diskussion über die Unabhängigkeit der Treuhänder könnte der falsche Eindruck entstehen,
dass Treuhänder täglich einem Interessenkonflikt zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungsnehmern ausgesetzt sind.
Tatsächlich ist es aber Aufgabe des Treuhänders, auf die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen bei Anpassungsmaßnahmen
zu achten. Er handelt also nur insofern im Verbraucherinteresse, indem er eventuelle Gesetzesverstöße des
Versicherungsunternehmens verhindert. Die Einhaltung der rechtlichen Rahmenbedingungen liegt bereits im Eigeninteresse
des Treuhänders, da Abweichungen hiervon bei künftigen Anpassungen zutage treten und weitere Probleme verursachen.
Offensichtlich ist bisher den Treuhändern die Umsetzung der Rechtsvorschriften gut gelungen, da erfolgreiche Klagen
gegen Beitragsanpassungen seltene Ausnahmefälle sind.
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